Ältere Person im freundlichen Arztgespräch
Für wen ist das wichtig?
Für gesetzlich Versicherte, die wiederkehrende Eigenkosten außerhalb des Krankenhauses begrenzen möchten, etwa für Sehhilfen oder Naturheilverfahren.
Welche Lücken hat die gesetzliche Kasse ambulant?
Die gesetzliche Kasse bezahlt die medizinisch notwendige Behandlung, einige Leistungen tragen Sie jedoch ganz oder teilweise selbst. Dazu gehören zum Beispiel:
- Sehhilfen für Erwachsene, außer bei schwerer Sehbeeinträchtigung oder besonders hohen Dioptrienwerten. Das Brillengestell zahlt die Kasse nicht.
- Zuzahlungen, zum Beispiel bei Arzneimitteln: 2026 zehn Prozent, mindestens 5 und höchstens 10 Euro, ab 1. Januar 2027 mindestens 7,50 und höchstens 15 Euro
- Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die die Kasse für Erwachsene grundsätzlich nicht zahlt
- Homöopathische und anthroposophische Leistungen, die das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz aus dem Kassenangebot herausnimmt
Was leisten ambulante Zusatztarife?
Die Tarife ergänzen je nach Vereinbarung einen Teil dieser Kosten, oft mit festen Erstattungssätzen und Jahreshöchstbeträgen. Manche Tarife konzentrieren sich auf Sehhilfen und Vorsorge, andere auf Heilpraktiker und Naturheilverfahren oder die private Behandlung. Die Verbraucherzentrale weist darauf hin, dass Tarife für die Privatbehandlung beim Arzt meist die Kostenerstattung gegenüber Ihrer Krankenkasse voraussetzen und teuer sein können.
Die Zahnzusatzversicherung und die Krankenhauszusatzversicherung sind in der Regel eigene Bausteine. Arbeitgeber können solche Leistungen auch über eine betriebliche Krankenversicherung anbieten.
Wann lohnt sich eine ambulante Zusatzversicherung?
Sie lohnt sich vor allem, wenn Sie einen Baustein voraussichtlich regelmäßig nutzen und er mehr bringt, als er über die Jahre kostet. Rechnen Sie das einmal ehrlich durch: Ist der Jahresbeitrag ähnlich hoch wie die zu erwartende Erstattung, ist eigenes Zurücklegen oft einfacher. Sinnvoller wird die Versicherung dort, wo ein Einzelfall deutlich teurer werden kann, als Sie ihn aus eigener Tasche zahlen möchten.
Den Beitrag beeinflussen Alter bei Abschluss, Gesundheitsangaben und Leistungsumfang. Prüfen Sie auch, ob Beiträge mit dem Alter steigen können.
Was ist versichert, was nicht?
Typischerweise versichert
- Zuschüsse zu Brille und Kontaktlinsen je nach Tarif und Höchstbetrag
- Heilpraktiker und Naturheilverfahren, soweit vereinbart
- Vorsorgeuntersuchungen über den gesetzlichen Umfang hinaus in manchen Tarifen
- Arzneimittel und Zuzahlungen in manchen Tarifen
Typischerweise nicht versichert
- Leistungen über Jahreshöchstbeträge und Erstattungssätze hinaus
- Leistungen während einer vereinbarten Wartezeit
- Behandlungen, die bei Abschluss bereits bekannt oder geplant waren, je nach Bedingungen
Der genaue Umfang hängt vom Tarif ab. Verbindlich sind die Vertragsbedingungen.
Worauf sollten Sie achten?
- Legen Sie Ihre Rechnungen der vergangenen Jahre neben das Angebot. So sehen Sie, ob die Leistung zu Ihrem Bedarf passt.
- Üblich ist eine Wartezeit von drei Monaten. Prüfen Sie, was Ihr Tarif vorsieht.
- Beantworten Sie die Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß. Die Vertragsannahme kann davon abhängen.
Häufige Fragen
Muss ich dafür die Krankenkasse wechseln?
Nein. Die Zusatzversicherung schließen Sie zusätzlich zu Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung ab. Sie bleiben dort versichert und behalten Ihren gesetzlichen Anspruch.
Zahlt die Krankenkasse einen Teil der Brille?
Für Erwachsene nur in engen Fällen, etwa bei schwerer Sehbeeinträchtigung auf beiden Augen oder einer Fernkorrektur über 6 Dioptrien, bei Hornhautverkrümmung über 4 Dioptrien. Das Gestell zahlt die Kasse nicht. Kinder und Jugendliche haben weitergehende Ansprüche.
Wie unterscheidet sie sich von der Krankenhauszusatzversicherung?
Die ambulante Zusatzversicherung gilt für Leistungen außerhalb des Krankenhauses, die stationäre Zusatzversicherung für Wahlleistungen während eines Krankenhausaufenthalts.
